Contexto:
Esquemas de disminución en uso crónico de corticoides y su relación con insuficiencia suprarrenal en pacientes con enfermedades reumáticas.

Pregunta PICO
P: Paciente con enfermedad reumatológica y uso crónico de corticoides.
I: Corticoides
C: esquema de retiro
O: insuficiencia renal, reactivación de la enfermedad

Puntos clave

■ Esta claramente documentado que la retirada de los glucocorticoides tiene un riesgo con la potencialidad de ser mortal por insuficiencia suprarrenal.
■ Ante la sospecha de insuficiencia suprarrenal el actuar es urgente. No se debe retrazar el tratamiento por esperar realizar pruebas o estudios. En casos graves se debe usar hidrocortisona IV a dosis de 200-300mg día. Retomar la dosis de corticoide previa al desarrollo de los sintomas, mantener esta dosis por 30 días para luego si intentar retiro.
■ La verdadera incidencia de la insuficiencia suprarrenal es desconocida debido a las dificultades en la comparación entre los estudios, pero podría estar en algún lugar entre el 46 y el 100% 24 horas después de la retirada de glucocorticoide, 26-49% después de aproximadamente una semana, y algunos pacientes muestran supresión prolongada que dura meses o años. Por lo tanto, la insuficiencia adrenal puede ser infradiagnosticada en la práctica clínica.
■ Los datos clínicos no permiten la estimación precisa de un límite inferior de dosis de glucocorticoides o duración del tratamiento, que no produzca insuficiencia suprarrenal. Solo el uso de ciclos cortos incluso a altas dosis en enfermedades como asma o EPOC no muestra desarrollo de complicaciones. Por otro lado se han descrito desarrollo de insuficiencia incluso con el uso de corticoides inhalados.
■ La tasa de recuperación de las glándulas suprarrenales y la función del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal muestra una variación individual, y podría ser debido a las diferencias en la sensibilidad al glucocorticoide e incluso podría ser genética.
■ Debido a la variación individual, ni la dosis de glucocorticoides ni la duración del tratamiento se pueden utilizar de forma fiable para predecir la función suprarrenal después de la retirada de glucocorticoides.
■ Hay algúnos factores que se han descrito como predictores de insuficiencia como son: el retiro de el medicamento, las dosis altas, la edad mayor a 60 años, el ciclo circadiano y la potencia y vida media del corticoide.
■ El retiro titulado de los corticoides tiene 3 propósitos: prevenir la reactivación de la enfermedad subyacente del paciente, evitar la insuficiencia suprarrenal y dar mas tiempo a las glándulas suprarrenales para recuperarse.
■ No hay un esquema definido para el retiro que demuestre ser mejor o tenga evidencia contundente. Lo que se sugiere es que los esquemas escalonados con disminución lenta y gradual son los mas adecuados, pues permiten en los pacientes susceptibles la recuperación del eje.
■ No existen pruebas clínicas que tengan un rol o una aplicabilidad clínica. (Prueba de tolerancia a la insulina "patrón oro", prueba de metirapona durante la noche, prueba de CRH, prueba de estimulación de ACTH Synacthen®.
■ En Colombia se dispone de prednisolona en jarabe 1mg/1mL fco x100ml que permitiria una titulación mas exacta de la retirada para los casos que requieran
■ Se recomienda consultar en el siguiente link una información resumida: http://www.rccc.eu/ppc/protocolos/retiradacortis.htm

Artículos propuestos (para descargar el texto completo click sobre el título del artículo):

Titulo artículo Año y revista  publicación Comentarios Persona que lo propone
Recovery of Adrenal Function after Long-Term Glucocorticoid Therapy for Giant Cell Arteritis: A Cohort Study PLOS ONE 2013 Subjects and Design: 150 patients meeting the ACR criteria for GCA between 1984 and 2012 were analyzed. All received the same GC treatment protocol. The low-dose ACTH stimulation test was repeated annually until adrenal recovery. Biographical, clinical and laboratory data were collected prospectively and compared Yimy F Medina
We Still Don’t Know How to Taper Glucocorticoids in Rheumatoid Arthritis, and We Can Do Better The Journal of Rheumatology 2013 Rheumatologists, internists, residents, and fellows frequently ask, “How do you taper glucocorticoids in rheumatoid arthritis?” Yimy F Medina
Why glucocorticoid withdrawal may sometimes be as dangerous as the treatment itself European Journal of Internal Medicine 2013 1. Introducción 2. Prevalencia y diagnóstico de insuficiencia suprarrenal 3. Función adrenal impredecible 4. Examenes y relevancia clínica 5. Terapia con corticoides y retiro 6. Tratamiento de pacientes con retiro de corticoides 7. Variación sustancial entre individuos Alex Casallas
Glucocorticoid withdrawal schemes in chronic medical disorders A systematic review Endocrinol Metab Clin N Am 2002 Context. Clinicians frequently use glucocorticoids to treat inflammatory and autoimmune diseases. Uncertainty exists of how to best withdraw glucocorticoids without risking reactivation of the disorder or acute adrenal insufficiency. NOTA: No incluye pacientes con enfermedades reumatológicas. Alex Casallas
Withdrawal of corticosteroids in inflammatory bowel disease patients after dependency periods ranging from 2 to 45 years: a proposed method Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2009 Corticosteroid withdrawal using this protocol had a high success rate and durable effect and was effective in patients with long-standing (up to 45 years) dependency. As symptoms of CWS mimic symptoms of IBD disease flares, gastroenterologists may have difficulty distinguishing them, which may be a contributory factor to the frequency of corticosteroid dependency in IBD patients. Diego Martínez
Predictive factors of adrenal insufficiency in patients admitted to acute medical wards: a case control study Endocrine Disorders 2013 Adrenal insufficiency is a rare and potentially lethal disease if untreated. Several clinical signs and biological markers are associated with glucocorticoid failure but the importance of these factors for diagnosing adrenal insufficiency is not known. In this study, we aimed to assess the prevalence of and the factors associated with adrenal insufficiency among patients admitted to an acute internal medicine ward Diego Martínez
Randomized withdrawal of long-term prednisolone treatment in rheumatoid arthritis: effects on inflammation and bone mineral density Scand J Rheumatol 2007 Short-term, low-dose glucocorticoid (GC) treatment has anti-inflammatory and disease-modifying effects in rheumatoid arthritis (RA). However, scientific support for long-term, low-dose GC treatment, although widespread, is poor, and information on the effects on bone density is scarce. The aim of this study was to investigate how long-term GC treatment in RA affects inflammation as well as bone density, and also to investigate the feasibility of withdrawal of GC Diego Martínez
Efficacy of prednisone 1–4 mg/day in patients with rheumatoid arthritis: a randomised, double-blind, placebo controlled withdrawal clinical trial Ann Rheum Dis 2009 A randomised double-blind placebo controlled withdrawal clinical trial of prednisone versus placebo in patients with rheumatoid arthritis (RA), treated in usual clinical care with 1–4 mg/day prednisone, withdrawn to the same dose of 1 mg prednisone or identical placebo tablets. Diego Orozco
Metodología:
Objetivos:
1. Resolver dudas acerca de puntos específicos o situaciones clínicas particulares en reumatología.
2. Formular la inquietud clínica mediante la metodología de pregunta PICOT (población, intervención y su comparador, Outcome del idioma inglés desenlace, y si es pertinente tiempo para llegar al desenlace.
3. Ejercitar el ejercicio investigativo mediante búsqueda de la literatura en las bases de datos disponibles.
4. Lectura dela literatura, síntesis y desarrollo del tema de acuerdo a la pregunta planteada.
5. Discusión de los conceptos adquiridos en la lectura de los artículos y llegar a una conclusión consensuada.

Dinámica del seminario:
1. Formulación del interrogante clínico como pregunta PICOT
2. Búsqueda de la literatura de los artículos que lleven a responder la pregunta por parte de cada uno de los integrantes.
3. Enviar los artículos encontrados a los demás integrantes del seminario (docente y residentes, etc.). Cada uno de los integrantes realiza su propia búsqueda de acuerdo a la pregunta clínica y envía a los demás su artículo.
4. Lectura y apreciación crítica de la literatura encontrada y recibida.
5. Discusión de los conocimientos adquiridos con los otros miembros del seminario.

Aspectos para la evaluación del estudiante:
1. La formulación de la pregunta clínica y la forma de realizarla en formato PICOT
2. Búsqueda de la literatura encontrada y enviada a los demás integrantes. Se tendrá en cuenta los artículos enviados por cada estudiante. Cuando un artículo enviado sea repetido con los de los otros integrantes, se tendrá en cuenta el artículo del estudiante que primero lo haya enviado.
3. En caso de que el estudiante no encuentre literatura debe enviar la historia de la búsqueda, el pantallazo de la búsqueda y los términos usados en la búsqueda.
4. La discusión del tema durante el seminario y el aporte que se dé a la discusión con el soporte correspondiente basado en los artículos leídos.

Herramientas y recursos:
Comentarios: